看護学生の実習記録を速く書くチェックリスト。メモから提出まで

記録が遅くなる理由を、場面で分ける

実習記録に時間がかかるとき、原因は、1つとは限りません。実習中のメモが少なくて、思い出すのに時間がかかる。帰宅後に、何から書くかが決まっていない。書き直しが多い。場面ごとに分けて見ると、どこを直せばよいかが見えてきます。

• 実習中：メモが少ない、または、多すぎて整理できない
• 帰宅後：書く順番が決まっていない。最初から完成させようとして手が止まる
• 提出前：見直しの基準がなく、不安で何度も書き直す

記録の様式や、求められる内容は、学校や、実習先で違います。この記事は、様式に関係なく使える、作業の順番について扱います。具体的な書き方は、学校から配られた指示と、指導者の方の助言を優先してください。

書く力を伸ばしたいときは、速さと質を、別々に考えます。速さは、作業の順番で上がります。質は、指導者の方からの助言を、次の記録に反映することで上がります。助言をもらった箇所は、そのメモを残して、次の記録の前に、読み返す習慣をつけます。

実習中のメモは、「あとで文にできる」形で取る

実習中のメモは、全部を書こうとしないほうが、あとで使いやすくなります。患者さんの様子、行ったケア、気づいたこと、疑問に思ったことの4つに絞って、単語や短い言葉で書き留めます。

メモには、時刻を入れておくと、帰宅後に並べやすくなります。「10:30 清拭、皮膚の状態」のように、時刻と一言だけで、あとから思い出せます。長い文は、帰宅後の作業に回します。

もう1つ、疑問に思ったことには、「？」の印をつけておきます。あとで調べる項目になり、記録の考察にも使えるからです。印がないと、疑問を抱いたこと自体を、忘れてしまいます。

ただし、患者さんが特定できる情報の扱いは、学校と実習先の決まりに従います。メモの持ち運びや、書いてよい内容の範囲は、実習の前に、指導者の方に確認しておきます。

帰宅後は、「骨組み → 中身」の順で書く

帰宅後に、白紙の記録用紙の前で手が止まるのは、よくあることです。止まらないために、最初に骨組みを書きます。骨組みとは、記録の見出しや、項目の名前だけを、先に並べることです。

骨組みができたら、実習中のメモを、項目ごとに振り分けます。メモを、1つずつ、どの項目に入るかを決めて、短く書き写します。この段階では、文章の整い方は気にせず、内容が項目に収まっているかだけを確認します。

その次に、中身を文にします。書く順番は、分かる部分から先に書きます。分からない部分は、「あとで調べる」と空欄にして、先に進みます。順番どおりに書こうとすると、分からない所で止まって、時間が溶けるからです。

分かる所から書くときは、付箋やメモの色を使って、分類しておくと便利です。たとえば、「観察したこと」は1色、「ケアの内容」は別の色、「調べる必要があること」は赤、のように決めます。色で分けるだけで、骨組みに振り分ける作業が速くなります。

今日は、分かる所から書く。空欄は最後にまとめて調べる。

手が止まったときに、書き始める前に自分にかける一言の例

記録の種類ごとにも、速くするコツがあります。様式や書き方の決まりは学校で違うので、配られた見本を優先したうえで、次のような順番を試してみます。

• 関連図：先に、中心（患者さんの主な健康上の問題）と、大きな矢印だけを鉛筆で引く。細かい項目は、矢印が決まってから足す
• 看護過程（アセスメント）：情報を項目に振り分ける作業と、解釈を書く作業を分ける。振り分けを全項目で終えてから、解釈に入る
• SOAP：S（患者さんの言葉）とO（観察した事実）は、実習中のメモからそのまま書き写せる。時間をかけるのはA（判断）とP（計画）だけにする
• 日々の行動計画：前日の計画を写して、変わった所だけを直す。毎日白紙から書かない

どの種類でも共通するのは、事実を写す作業と、考えて書く作業を分けることです。写す作業は疲れていてもできるので、帰宅直後に済ませます。考える作業は、食事や入浴のあと、頭が少し休まってからに回すと、書き直しが減ります。

調べる作業は、まとめて行うと、効率がよくなります。空欄になった所を、最後に一覧にして、本や、授業のノートで調べます。調べた内容を、そのまま空欄に入れていくと、完成に近づきます。

1日にかける時間は、あらかじめ上限を決めておきます。たとえば「今日は2時間まで」と決めて、区切りがつかなくても、いったん止めます。睡眠を削ってまで書くと、翌日の実習の集中が下がって、悪循環になりやすいからです。

書く場所と時間帯も、決めておくと、始めるまでの迷いが減ります。帰宅してすぐ、座って、5分だけ骨組みを書く。そのあとに、食事や入浴を挟んで、中身を書く。このように、一度に長く書かず、2回に分けるほうが、疲れが溜まりにくくなります。

どうしても間に合わないときは、1人で抱えず、実習の指導者や、学校の先生に、早めに相談します。提出の期限や、記録の分量は、調整できることもあります。つらさが強いときの整理は、実習がつらいときの整理にまとめています。

提出前のチェックリストと、持ち物の確認

書き終えたあとの見直しに、基準がないと、不安から何度も書き直してしまいます。見直しの基準を、短いチェックリストにしておくと、区切りがつきます。

持ち物は、学校と、実習先の指示が優先です。そのうえで、記録を速くする目線で準備すると、次のようなものが役に立ちます。前日の夜に、ひとまとめにしておくと、朝の準備が楽になります。

• ポケットに入る小さなメモ帳と、ノック式のペン（片手で書ける）
• 秒針つきの時計（脈拍・呼吸の測定と、メモの時刻に使う）
• 色の違う付箋（観察・ケア・調べることの色分け用）
• 前日に書いた行動計画と、その日の目標の1行
• 記録の様式の予備と、学校の見本（帰宅後に迷わないため）

実習先によっては、メモ帳や私物の持ち込み、患者さんの情報を書いた紙の持ち帰りに決まりがあります。制限があるときは、その指示に従い、メモに書く内容も、指導者の方と確認した範囲にとどめます。

持ち物のほか、実習前日の準備として、翌日の目標を1行で書いておく方法もあります。「今日は、バイタルサインの測定の流れを、見て覚える」のように、見るところを決めておくと、実習中のメモの量も絞れます。目標は、指導者の方に伝えておくと、助言をもらいやすくなります。

記録の振り返りも、小さく続けると、成長が見えます。「今日、一番書きにくかった所」を1行だけ書いておくと、次の実習で、同じ所を意識できます。記録ノートにも、その1行を残せます。

また、留年や、単位のことが気になって、実習そのものがつらく感じるときは、看護学生が留年したときも、読んでみてください。記録を整えることと、気持ちを整えることは、別の作業です。